一、政策制定背景

为保障社会医疗保险基金安全运行和合理支出，依法保障社会医疗保险参保人员（以下简称参保人员）切身利益，规范和引导参保人员诚信就医、购药，纠处参保人员违规就医、购药的失信行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》、《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》、《苏州市社会基本医疗保险参保人员门诊就医管理办法（试行）》，制定本办法。

二、主要内容

第一至第四条，规定了政策制定依据、概念定义、适用范围，明确了参保人员的义务和相关职能部门的职责；

第五至第九条，规定了参保人员在定点医药机构就医、购药时应遵行的守则，明确了参保人员在定点医药机构就医、购药时不得存在的行为；

第十至第十五条，明确了参保人员就医行为异常的定义，规定了社保经办机构处理就医行为异常的具体流程，以及对经社保经办机构查实存在就医行为异常人员的处理细则；

第十六至第十八条，规定了工伤保险、生育保险参保人员就医行为的参照管理，本办法执行过程中出现争议的处理，以及文件的实施时间。